Video Şeful Departamentului de boli infecţioase de la Spitalul Zhongshan din Shanghai explică schema de tratament pentru COVID-19

Dr. Hu Bijie, şef departament de boli infecţioase la Spitalul Zhongshan din Shanghai:

”Discuţia din acest articol se bazează pe protocolul Comisiei chineze de Sănătate, Diagnostic şi Tratament, cu aprobarea Grupului de lucru pentru COVID-19. Aici, în Shanghai, pentru tratarea COVID-19, ne folosim de măsuri concentrate ale experţilor, analizăm cazuistica pacienţilor şi utilizăm resurse multiple. Pe pacienţii adulţii îi adunăm şi în aducem pentru tratament la Centrul Public de Tratament din Shanghai. Un total de 300 de cazuri au fost tratate. Este vorba de cazuri din categoria “pneumonie severă” şi care au nevoie de monitorizare clinică atentă. În ultima perioadă, cazurile de pneumonie severă au ajuns aproape de zero. Motivul pentru acest rezultat constă în experienţa noastră cumulată în ce priveşte modalităţile eficiente de tratament şi aplicarea lor în procesul clinic. Zilnic, evaluăm fiecare caz. Pe măsură ce tratăm, examinăm posibilii  indicatori clinici şi de laborator care ar indica o deteriorare iminentă. Trebuie să dublăm eforturile pentru a preveni apariţia unei situaţii clinice severe. Dacă putem preveni cu succes apariţia unor cazuri severe, ne putem conserva semnificativ resursele medicale.

Împărtăşim experienţa noastră aici şi aşteptăm rezultatele multor altor teste clinice care să susţină opiniile noastre. Am reuşit să identificăm indicatorii pentru cazurile de pneumonie severă COVID-19. Afecţiunile cronice majore, vârsta înaintată sunt indicatori importanţi. Evoluţia rapidă a simptomelor şi semnelor clinice sunt factorii majori.  Echipa de la Shanghai a fost prima care a descoperit că nivelul limfocitelor T CD4+, sunt un indicator timpuriu al severităţii bolii. Nivelul CD4+ este probabil sub 250 /μL. Este puţin probabil să vezi cazuri severe cu CD4+ mai mare de 400 /μL. Computerul tomograf de la un pacient cu nivelul limfocitelor T CD4+ mai mare de 2000 /μL, aproape că nu prezintă semne patologice.  Aici avem un pacient cu o scădere progresivă a nivelului celulelor CD4+, care indică severitatea clinică a cazului său.  Nivelul celulelor CD4+ şi infecţia cu COVID-19 sunt în strânsă legătură. Nu suntem siguri de relaţia cauză-efect dintre cele două.  Este posibil ca virusul să atace cu precădere celulele CD4+ şi asta să ducă la scăderea semnificativă a nivelului acestora. Există, de asemena, o legătură între nivelul CD4+ şi perioada de contagiune. Cu cât este mai scăzut nivelul celulelor CD4+, cu atât mai mare este perioada de transmitere.

Să ne concentrăm mai întâi pe medicamentele antivirale. Oxigenoterapie şi suplimentarea/monitorizarea saturaţiei cu oxigen. Menţinerea sistemului imunitar. Unii pacienţi au un grad de anxietate ridicat. Ne-am concentrat, de asemenea, pe diminuarea nivelului lor de stres şi a temerilor şi am încercat să ne asigurăm că se odihnesc suficient. Ne-am preocupat şi de menţinerea unui nivel de energie ridicat al pacienţilor şi asigurarea unui mediu stabil. Am observat, de asemena, că un aport de Vitamina C (10-20 de grame zilnic) s-a dovedit benefic.  În ceea ce priveşte folosirea antiviralelor, a tratamentului anti-HIV Lopinavir/Ritonavir şi a antiviralului cu spectru larg, Abitor, rezultatele generale comparate cu cele ale unui grup placebo, nu au arătat diferenţe semnificative. Noi, medicii, am observat că Abitor răspunde mai bine decât Lopinavir/Ritonavir. Una dintre explicaţii, Lopinavir/Ritonavir a avut efecte secundare toxice în cazul unor pacienţi, cu reacţii gastrointestinale severe şi a redus răspunsul sistemului imunitar al pacientului.

Noi, membrii Grupului de lucru pentru COVID-19, credem cu tărie că Hidroxiclorochina poate fi alegerea potrivită. După folosirea Hidroxiclorochinei pe pacienţi, numărul cazurilor care să avanseze de la moderat la sever şi chiar critic a fost semnificativ diminuat. Mai mult, efectele adverse ale Hidroxiclorochinei nu au fost atât de severe pe cât ne aşteptam. Anumiţi experţi sunt de părere că în ce priveşte familia clorochinelor, efectele secundare ale Hidroxiclorochinei sunt reduse. Am folosit doza maximă de 400 de mg pe zi. Ne-am consultat şi cu experţi reumatologi şi ei sunt de acord că folosirea Hidroxiclorochinei este relativ sigură în condiţii normale. De aceea, tratamentul recomandat în ghidul medical pentru tratarea COVID-19 al grupului de la Shanghai este unul simplu. Pe lângă Hidroxiclorochină, ghidul medical national mai recomandă fosfatul de clorochină, Arbitor şi Interferon.  Anumite persoane ne-au întrebat de ce nu recomandăm folosirea mai multor medicamente.  Motivul? Noi credem că Hidroxiclorochina este tratamentul potrivit pentru COVID-19.

Am comparat rezultatele obţinute de pacienţii din prima fază epidemiologică, cu cea a celor din cea de-a doua fază epidemiologică. În prima fază a crizei epidemiologice erau mai multe cazuri severe şi critice. În cea de-a doua fază (internările de după 5 februarie, n.r.) este o scădere semnificativă a cazurilor severe şi critice. Am pus această scădere pe folosirea pe scară largă a Hidroxiclorochinei. Ne bazăm concluziile pe aceste constatări.

Folosirea glucocorticoizilor şi a antibioticelor pentru pacienţii cu COVID-19 a fost interzisă în Shanghai. Experţii au păreri împărţite în ce priveşte folosirea glucocorticoizilor. Părerea unanimă este că în cazul în care chiar trebuie folosiţi, acest lucru trebuie făcut pe termen scurt şi într-o doză mică. Datele arată că în cazul pacienţilor trataţi cu glucocorticoizii, perioada de infecţie a fost mai mare. Am mai observat că în cazul pacienţilor care au folosit glucocorticoizi, perioada contagiunii virale nazofaringiale a fost mai mare decât în cazul celor care nu au folosit, este vorba de 15 zile, comparativ cu 8. Prezenţa virusului în materiile fecale a fost şi ea mai îndelungată. Pentru cei care au folosit glucocorticoizi, 20 de zile, iar pentru cei care nu au folosit, 11 zile. De aceea, trebuie să ne abţinem de la nevoia de a folosi steroizi. Prin folosirea Hidroxiclorochinei, utilizarea antibioticelor a fost redusă semnificativ. Potrivit datelor, pacienţii noştri cu simptome uşoare, au avut nevoie de puţine antibiotice. Având în vedere cunoştinţele noastre legate de această boală, am îndrăznit să întrerupem folosirea antibioticelor. Rezultatul a fost satisfăcător.  Pentru menţinerea şi suportului funcţiilor sistemului imunitar al pacientului propunem folosirea de Thymosin, în anumite cazuri a avut rezultate bune, în special în cazul pacienţilor cu un nivel scăzut al limfocitelor CD4+ şi din grupa tânără, în stagiu incipient a avut mai multe efecte benefice.

În prima fază a crizei epidemice, am folosit gammaglobuline, dar în faza a doua a crizei epidemice am renunţat la folosirea lor.  În studiile anterioare, combinate şi cu experienţa de acum, efectul gammaglobulinei este limitat. În ce priveşte managementul cazurilor severe şi critice de pneumonie virală, avem cinci echipe formate din câte cinci specialişti în terapie intensivă.  Ne-am folosit de tehnologii avansate şi noi metode de tratament. Pentru pacienţii cu simptomatologie persistentă, am folosit transfuzii cu plasmă de la cei în convalescenţă. Ne punem speranţele în această abordare terapeutică. Într-adevăr, în cazul unor pacienţi aflaţi în convalescenţă, testele au ieşit negative, pentru ca după 3 zile să iasă din nou pozitive. De aceea, trebuie să fim precauţi şi să acumulăm mai multă experienţă înainte de a o folosi constant.

În ce priveşte criteriile de diagnosticare pentru pneumonia COVID-19, ce are mai multă importanţă, testele de laborator sau studiile clinice? De fapt, am realizat că prezentarea clinică a simptomelor pneumoniei virale şi febra nu sunt atât de semnificative. Aceste simptome nu sunt suficient de particulare pentru noi pentru diagnosticarea din timp înainte de faza extrem de infecţioasă. Pe de altă parte, tomografiile computerizate sunt mai potivite pentru COVID-19. Testarea de tip RT-PCR poate avea rezultate fals negative. Pentru tomografiile computerizate trebuie să aprofundăm cunoştinţele şi trebuie să evităm să omitem din greşeală cazuri cu constantări specifice. Trebuie să excludem cu încredere cazurile care cu certitudine nu sunt COVID-19.

În ce priveşte analizele serice, în Shanghai,  această metodă a fost adăugată că unealtă suplimentară în diagnosticarea acestei infecţii virale. În etapa actuală, este o metodă de luat în seamă pentru o dezvoltare ulterioră. Dar stabilitatea şi fiabilitatea kiturilor de testare fals negative, fals pozitive, această chestiune nu a fost rezolvată încă. În plus, testele serice pot da doar rezultate calitative, nu cantitative. Trebuie să muncim mai mult şi să acumulăm mai multă experienţă în această chesiune tehnică, înainte de a le folosi pe scară largă. În practica clinică, în studiile noastre epidemiologice, cu constatarea simptomelor şi semnelor respiratorii, cu constatarea toxicităţii infecţiei, cu imagistica toracică, cu constatările testelor RT-PCR, cu testarea specifică a aniticorpilor şi monitorizare, cum punem diagnosticul final pentru COVID-19? În anumite circumstanţe, am putea fi suguri, dar în altele este nevoie de analize ulterioare.

Motivul pentru aceste cerinţe suplimentare se bazează pe următoarele: după ce două teste consecutive ale secreţiilor tractului respirator au ieşit negative, ne interesează un rezultat negativ şi în materiile fecale. Echipa din Shanghai a stabilit că după patru săptămâni de teste pozitive în materiile fecale, posibilitatea transmiterii COVID-19 prin materiile fecale este una scăzută. Evident, este nevoie de studii suplimentare pentru a susţine această teorie. Permitem externarea pacienţilor, dar le dăm instrucţiuni cum să manevreze materiile fecale la revenirea în colectivitate. Aşteptăm două săptămâni înainte de externare. Am stabilit că majoritatea infecţiilor virale rămân contagioase timp de două săptămâni. După două săptămâni, anumiţi viruşi dispar de la sine, chiar şi în lipsa unui tratament. În consecinţă, externarea trebuie să aibă loc după două săptămâni. În Shanghai, ordinele de externare sunt eliberate după reguli stricte. Pe lângă cele două criterii enunţate mai sus, le cerem specialiştilor Grupului de lucru să reexamineze radiografiile toracice şi să confirme rezoluţia patologică parenchimatoasă a plămânului, înainte de extenare. După două teste negative în secreţiile respiratorii, mostra de scaun trebuie să iasă şi ea negativă în ce priveşte acidul nucleic viral. Am mai observat că durata prezenţei infecţiei în secreţiile respiratorii este diferită de cea din materia fecală. În materiile fecale ea rămâne mai mult decât în tractul respirator. Acesta este rezumatul meu pentru COVID-19.”