ACCIDENTUL din Apuseni - CIAS: Controlorii de trafic trebuie să ceară informaţii în plus când o aeronavă schimbă regulile de zbor

"ROMATSA ar trebui să completeze programul de pregătire recurentă al controlorilor de trafic, în partea de ”best judgment”, cu acest scenariu ambiguu şi de asemenea să recomande acestora solicitarea de informaţii suplimentare în momentul în care o aeronavă schimbă regulile de zbor fără a raporta în mod explicit acest lucru, subliniind faptul că este de preferat pentru controlorul de trafic să informeze echipajul că aeronava nu va mai beneficia de serviciile de supraveghere radar atunci când situaţia o impune”, se menţionează în recomandările din Raportul elaborat de Centrul de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranţa Aviaţiei Civile (CIAS), în urma accidentului aviatic din Munţii Apuseni.

Acest raport prezintă date, analize, concluzii şi recomandări privind siguranţa aviaţiei civile, ale CIAS. Oficialii instituţiei subliniază însă că obiectivul acestei investigaţii este prevenirea producerii accidentelor şi incidentelor, prin determinarea reală a cauzelor şi împrejurărilor care au dus la producerea acestui eveniment şi stabilirea recomandărilor necesare pentru siguranţa aviaţiei civile şi “nu are ca scop de a găsi vinovaţi, responsabilităţi individuale sau colective”.

De asemenea, Comisia de investigaţie a emis şi zece recomandări, pentru Agenţia Europeană pentru Siguranţă Aviatică (The European Aviation Safety Agency - EASA), ROMATSA, Ministerul Transporturilor, Autoritatea Aeronautică Civilă Română şi Şcoala Superioară de Aviaţie Civilă.

“EASA ar trebui să ia în considerare stabilirea unor cerinţe pentru furnizorii serviciilor de trafic aerian privind modul de gestionare a unor situaţii neintenţionate, cum ar fi posibile cazuri de nerespectare a rutelor prevăzute în planul de zbor, a nivelelor minime de zbor, a cerinţelor minimale de navigaţie ş.a.m.d. determinate de probleme precum condiţiile meteo, tehnice, performanţele aeronavei şi/sau alţi factori prin care controlorii de trafic aerian vor solicita respectivelor echipaje confirmarea privind regulile de zbor urmate”, arată raportul.

De asemenea, CIAS recomandă EASA să ia în considerare necesitatea completării unor regulamente UE cu un articol care să prevadă referiri clare pentru clasa MEP (multi engine piston) care să conţină şi restricţii privind zborul pe o aeronavă din clasa MEP în funcţie de întreruperea de la zbor, iar “aceste restricţii să fie general valabile indiferent dacă se au în vedere tipuri, variante sau aeronave, şi/sau a prevederilor Regulamentului (UE) nr. 1178/2011 al comisiei din 3 noiembrie 2011 de stabilire a cerinţelor tehnice şi a procedurilor administrative referitoare la personalul navigant din aviaţia civilă în temeiul Regulamentului (CE) nr. 216/2008 al Parlamentului European şi al Consiliului privind licenţierea piloţilor în clasa MEP, în partea referitoare la valabilitatea licenţei, prin introducerea unor cerinţe suplimentare privind valabilitatea acesteia pentru situaţia în care un pilot acumulează o întrerupere la zbor mai mare de trei luni pe una dintre aeronavele din clasă, astfel încât, pe viitor să fie evitată situaţia în care după acumularea unei întreruperi mari de la zbor pe o aeronavă din clasă să se poată executa direct un zbor comercial fără reluarea antrenamentului în prealabil pe acea aeronavă.

În plus, CIAS recomandă Ministerului Transporturilor să iniţieze discuţii cu celelalte ministere care contribuie la misiunile de căutare şi salvare pentru constituirea comitetului de coordonare interministerial al misiunilor de căutare şi salvare cu scopul îndeplinirii tuturor sarcinilor prevăzute pentru un asemenea organ de conducere în manualul ghid IAMSAR (International Aeronautical and Maritime Search and Rescue).

Totodată, Autoritatea Aeronautică Civilă Română (AACR), în cooperare cu ROMATSA, ar trebui să elaboreze o procedură care să stabilească când şi în ce mod operatorii aerieni şi persoanele fizice deţinătoare de aeronave vor fi informate despre posibilitatea intrării în vigoare a unor noi frecvenţe radio şi zonele deservite de acestea.

"Informarea va fi emisă într-o perioadă rezonabilă astfel încât să se ofere operatorilor timpul necesar pentru eventualele modificări ale staţiilor radio de la bordul aeronavelor”, arată raportul CIAS.

De asemenea, având în vedere rolul său în supravegherea implementării sistemului de management al siguranţei (SMS) de către toţi operatorii aerieni, Autoritatea Aeronautică Civilă Română ar trebui să studieze oportunitatea completării Manualului Operaţional al operatorilor aerieni care deţin aeronave făcând parte din clasa MEP cu cerinţe suplimentare pentru situaţia în care un pilot acumulează o întrerupere la zbor mai mare de trei luni pe una dintre aeronavele din clasa MEP.

Potrivit investigatorilor CIAS, AACR ar trebui să impună tuturor operatorilor care deţin în operare aeronave Britten - Norman (BN-2) să definească în Manualul Operaţional postul principal de pilotaj al aeronavei (locul care trebuie să fie de regulă ocupat de pilotul comandant).

“AACR ar trebui să includă în procedura internă PI-OP-AOC 5.4. Proceduri de acceptare/retragere a acceptabilităţii a deţinătorilor de posturi manageriale obligatorii, obligativitatea evaluării persoanei nominalizate pe postul managerial obligatoriu, de către comisia de evaluare AACR, iar în cadrul acestei evaluări să se verifice ca punct distinct cunoaşterea cerinţelor de raportare obligatorie a evenimentelor de aviaţie civilă”, arată recomandările.

Autoritatea Aeronautică Civilă Română ar trebui să includă în programul de audit al tuturor agenţilor economici verificarea modului în care este implementat RACR-REAC, în special, procedura de raportare obligatorie a accidentelor şi incidentelor grave de aviaţie civilă.

La rândul său, Şcoala Superioară de Aviaţie Civilă, în calitatea sa de operator aerian, ar trebui să completeze Manualul Operaţional cu atribuţiile fiecărui membru al echipajului, astfel încât să fie acoperite toate etapele misiunii de zbor, de la pregătirea misiunii (briefing) până la finalizarea acesteia şi efectuarea analizei zborului (debriefing).

Luni, la aproape doi ani de la tragedia aviatică din Munţii Apuseni, reprezentanţii Centrului de Investigaţii pentru Siguranţa Aviaţiei Civile (CIAS) au anunţat concluziile anchetei tehnice făcute în acest caz. Raportul are 158 de pagini şi a fost întocmit împreună cu specialişti din Marea Britanie - stat de fabricaţie a aeronavei - şi SUA, unde au fost fabricate motoarele.

Principala concluzie a specialiştilor care au întocmit acest raport este că motoarele aeronavei s-au oprit din cauza givrajului sever.

”Pe parcursul acestui zbor, aeronava s-a confruntat cu un givraj nu la nivelul structurii, ci la nivelul carburatoarelor motoarelor, ceea ce nu a permis aeronavei să atingă altitudinea de 11.000 de picioare (...) Din cauza givrajului, deasupra plafonului de nori s-a produs blocarea motoarelor”, a declarat Eugen Suciu, membru al comisiei de investigatie în cadul CIAS.

El a mai spus că, ulterior, Adrian Iovan a comunicat controlorilor de trafic că va coborî sub altitudinea de 2.400 de metri, ceea ce înseamnă că acesta ieşea din raza radarului, moment în care echipajul avea întreaga responsabilitate.

Eugen Suciu a mai spus că Adrian Iovan, care era comandantul aeronavei, avea puterea de decizie, iar acesta a luat mai multe hotărâri eronate.

”Pe noi nu ne interesează dacă cineva a greşit, pentru că noi nu căutăm vinovaţi. Pentru noi, foarte important este ca recomandările de siguranţă să îşi atingă scopul şi pe viitor să prevenim un asemenea accident. Dar inclusiv în manualul operaţional al operatorului este specificat foarte clar cine are puterea de decizie, inclusiv asupra unei asemenea hotărâri, şi anume comandantul de echipaj şi acest lucru este normal. Deci nu are nicio legătură cine este comandant de echipaj cu cine pilotează. Comandantul de echipaj era domnul Iovan”, a spus Suciu.

Potrivit membrilor comisiei de anchetă, Adrian Iovan nu avea experienţă de a pilota un astfel de aparat de zbor, mai puţin performant, şi a luat mai multe decizii eronate.

”Prima dintre ele a fost evaluarea eronată a factorilor de risc specifici desfăşurării acestui zbor, datorată întreruperii mari de la zbor şi lipsei de experienţă a echipajului pe acest tip de aeronavă”, a spus Suciu.

El a precizat că Iovan avea peste 14.000 de ore de zbor pe aeronave performante, zboruri făcute în condiţii fără vizibilitate şi percepea altfel pericolul.

”Aici este problema şi noi am ajuns la concluzia că evaluarea eronată a factorilor de risc este datorată lipsei de experienţă, dar şi de antrenament pe această aeronavă. Nu ne referim la stiluri de pilotaj sau la modul în care sunt acţionate comenzile de zbor, ci strict la evaluarea factorilor de risc în cadrul acestui zbor - faptul că după 11 luni s-au urcat într-o aeronavă pe care nu au mai văzut-o de 11 luni, au plecat într-o misiune comercială cu pasageri la bord, dar, repet, şi reţineţi, perfect legal”, a mai spus Suciu.

Conform acestuia, o altă decizie eronată a comandantului a fost de a continua zborul ”în condiţii meteorologice care au favorizat givrajul sever al carburatoarelor”.

În accidentul aviatic produs în 20 ianuarie 2014 în Munţii Apuseni au murit pilotul Adrian Iovan şi studenta Aurelia Ion. Totodată, au fost răniţi copilotul Răzvan Petrescu şi medicii Radu Zamfir de la Spitalul Fundeni, Valentin Calu de la Spitalul Elias, Cătălin Pivniceru de la Spitalul "Sfânta Maria" şi Sorin Ianceu de la Spitalul Municipal din Beiuş, judeţul Bihor.

Echipa medicală din avion mergea de la Bucureşti la Oradea, unde urma să preleveze ficatul de la un donator de peste 60 de ani care suferise un accident vascular cerebral. Epava avionului şi victimele au fost găsite de trei localnici, după căutări care au durat aproximativ cinci ore şi la care au participat pompieri salvatori, jandarmi montani, poliţişti, salvamontişti, angajaţi ai Parcului Naţional Munţii Apuseni şi localnici.