Video INTERVIU Medicul Lucian Mărginean: În AVC, timpul este creier. Face diferenţa între invaliditate, viaţă şi moarte - VIDEO

Principalele declaraţii:

„De la debutul simptomatologiei, din momentul în care apar primele semne, creierul suferă şi el va fi eliberat din momentul în care se reperforează din nou. Aici discutăm de timp, celebra sintagmă „timpul e creier”, pentru că cu cât extindem mai mult acest timp, cu atât extindem leziunile şi devin ireversibile”.

„Discutăm de o cuantificare care poate să ducă, în funcţie de zona în care a apărut (AVC-ul, n.r), de dimensiunea teritoriului cerebral afectat, la invalidităţi şi dizabilităţi majore sau chiar decesul pacientului”.

„Cauzele AVC-ului vin ca o consecinţă a modernismului vieţii noastre. Comorbidităţile sau bolile asociate, hipertensiunea, diabetul zaharat, dislipidemiile sau, ca să înţeleagă lumea, tensiunea arterial, bolile de zahăr, diabetul, bolile în care avem colesterolul mare, toţi aceştia sunt factori importanţi care pot să genereze, sau sunt un teren propice, pentru a dezvolta un AVC”.

„Atunci când oricare dintre noi are lângă el sau vede o persoană care dă primele semne de AVC şi să nu uităm de acel acronim FAST- faţă, amorţeală, stâlcirea vorbirii, e timpul să suni, să sune automat la un serviciu specializat de urgenţă, în speţă 112”.

Redăm mai jos interviul integral realizat cu medicul primar neuro-radiologie intervenţională la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş, dr. Lucian Mărginean.

MEDIAFAX: Care sunt primele semne pe care o persoană le afişează în momentul în care se instalează un AVC?

Lucian Mărginean: Este foarte important să recunoaştem accidentul vascular cerebral (AVC), şi aici, daţi-mi voie să fac o paranteză: în tot ansamblul abordării AVC-ului, o primă etapă este cea de diagnostic, de identificare a pacientului. Există chiar o platformă, aşa numitul FAST pe care am încercat să-l adaptăm de la face, arm, speech, time, în limba engleză, în limba română adică faţa, în momentul în care se modifică ceva din anatomia, de fapt nu din anatomia, din modul în care apar paralizii la nivelul feţei, amorţelile de la A, pot să apară acele paralizii, parestezii care apar la nivelul corpului, S de la speech, adică stâlcirea vorbirii, când pacientul nu mai reuşeşte să găsească cuvintele, să le rostească ok şi timp, adică timpul e necesar în momentul respectiv, să abordeze, să apeleze la un serviciu medical de urgenţă. Practic, primele semne apar oarecum nu foarte semnificative, mulţi pacienţi ignoră aceste semne care pot să meargă exponenţial ca şi simptomatologie şi până la urmă să ducă la un dezastru, la ceea ce se întâmplă în creierul uman. E foarte important ca în momentul în care se identifică primele semne, aşa cum am spus să fie accesat un serviciu medical specializat, un serviciu de urgenţă pentru că există şi situaţii în care se mimează acest AVC, stroke, accident vascular cerebral ischemic, doar că e mai bine ca dintr-un număr de pacienţi să avem câţiva, sau un număr care au mimat doar stroke-ul, decât să-i pierdem pe cei care pot fi salvaţi în momentul în care accesează aceste servicii.

Vreau să fac o precizare: AVC-ul este de două tipuri, acel hemoragic în care un vas de sânge din creierul uman se sparge şi inundă creierul cu sânge, inducând o disfuncţionalitate a structurilor neuronale, a bucăţilor de creier pe care o afectează şi accidentul vascular ischemic, atunci când se blochează un vas de sânge prin prezenţa unui tromb, unui cheag de sânge, care odată ajuns înfundă segmentul de vase tributar zonei de creier şi acea zonă suferă. E foarte important să ţinem minte elementele de parestezie, de amorţeli care apar de obicei pe hemicorp, de aşa numita dizartrie, faptul că pacientul nu mai reuşesc să vorbească corect, că începe să fie incoerent şi să nu mai fie orientat temporo-spaţial şi toate acestea trebuie neapărat identificate, chiar şi de oricine din jurul lui şi apelat către un serviciu de urgenţă.

MEDIAFAX: Care sunt riscurile la care o persoană este supusă în momentul instalării unui AVC?

Lucian Mărginean: În cazul AVC-ului ischemic, care face subiectul discuţiei noastre, riscul e să piardă acea structură din creier, acea parte din creier. Practic vorbim de o zonă din creier care funcţionează ca şi orice alt organ prin oxigenare, prin irigare cu sânge care îi aduce oxigenul şi nutriţia. În momentul în care îl privăm de aşa ceva, în primă etapă se induce aşa-numita amorţeală a creierului unde apar primele semne despre care vă spuneam anterior. Prelungirea timpului în care acea zonă de creier rămâne neirigată, induce modificările morfologice, adică neuronii şi structurile din creier încep să se distrugă, până la necroză, până la moartea lor. În funcţie de teritoriul şi dimensiunile teritoriului afectat, răsunetul clinic este diferit. Adică pacientul rămâne cu dizabilităţi uşoare, marcante sau chiar poate deceda. E foarte important ca atitudine timpul să fie cât mai scurt până la terapie, pentru că, cu cât privăm mai mult acel teritoriu neuronal de sânge, de oxigenare, cu atât inducem leziuni ireversibile, adică apar nişte modificări care nu mai pot fi date înapoi.

Scopul nostru este în terapie să eliberăm cât mai repede acea zonă de ischemie, adică să o reperfuzăm astfel încât să poată fi reirigat teritoriul respectiv. Şi ca să aveţi o imagine, există o analiză, o cuantificare, o numărare a neuronilor care sunt implicaţi în acest proces, s-au numărat şi undeva în jur de 1,9 milioane de neuroni mor pe minut. Vă daţi seama ce înseamnă prelungirea şi extinderea timpului până la dezobstrucţia şi reperfuzarea teritoriului respectiv ca şi afectare, câţi neuroni pot să moară în tot acest timp. Bineînţeles, odată ce pacientul a accesat un serviciu medical, e preluat, identificat ca şi diagnostic, deci un diagnostic corect pus, indică o terapie corectă, urmând apoi să treacă prin toate etapele necesare dezobstructurării şi recanalizării acelui segment neuronal, adică acelui segment, bucăţi de creier care e la riscul să moară.

MEDIAFAX: Spuneaţi că „timpul e creier”. De la momentul în care sunăm la 112, până la momentul intervenţiei, care e parcursul?

Lucian Mărginean: Deci de la debutul simptomatologiei, din momentul în care apar primele semne, creierul suferă şi el va fi eliberat din momentul în care se reperfuzează din nou. Aici discutăm de timp, celebra sintagmă, „timpul e creier”, pentru că cu cât extindem mai mult acest timp, cu atât extindem leziunile şi devin ireversibile. E foarte bine să scurtăm aceşti timpi, să avem o abordare cât mai rapidă şi aici aş vrea să mă opresc un pic asupra unui aspect. Când vorbim de tratamentul neuro-intervenţional, specialitatea pe care o practic eu, vorbim de un segment doar din abordarea stroke-ului. Practic, e foarte important să începem cu educarea pacientului. Educarea pacientului şi a populaţiei care trebuie să fie conştientă de primele semne şi să nu întârzie cu nimic la accesarea unui serviciu medical de urgenţă.

În al doilea rând, există o echipă de pre-spital care să fie capabilă să aducă pacientul într-un centru care să poată să diagnosticheze corect acest pacient. Apoi partea de imagistică, radiologie şi imagistică medicală, care să identifice acea afecţiune şi să o certifice că există. Examenul neurologic, unde neurologul este suveran ca şi examen clinic, el identifică primele semne la modul ştiinţific, chiar dacă în pre-spital le face o persoană de lângă, ulterior se iniţiază o primă terapie de tromboliză, adică de topire a acelui cheag, care practic e gestionată de medicul neurolog, care prin tot felul de substanţe, încearcă administrare de perfuzabil să topească acel cheag, Deosebirea apare atunci când acele cheaguri blochează vase mari, rata de reuşită este mai mică şi atunci se apelează la serviciul de neuro-radiologie intervenţională în care prin aceste tehnici reuşim să ajungem, navigând prin vasele corpului uman, până în creier, la nivelul vasului ocluzionat, obstruat, înfundat şi să scoatem acel cheag de sânge afară.

M-aţi întrebat de timp şi am făcut această paranteză pentru că de la momentul debutului şi până la reuşita topirii cheagului sau scoaterea lui din acel vas care să asigure reperfuzia creierului, este foarte important cât de afectaţi vor fi neuronii privaţi de acea perfuzie cerebrală. Şi aici discutăm de o cuantificare care poate să ducă, în funcţie de zona în care a apărut, de dimensiunea teritoriului cerebral afectat, la invalidităţi şi dizabilităţi majore sau chiar decesul pacientului. Pe de altă parte, o terapie corect constituită, o echipă medicală foarte bine sincronizată care reuşeşte să preia pacientul de la primele simptome, până la recanalizare totală, poate da posibilitatea pacientului de recuperare 100%, cu reintegrare socială, fără nicio dizabilitate instalată. Sigur, sunt unii pacienţi care dacă beneficiază, sau după ce beneficiază, ajung într-o fază de recuperare neuro-motorie, care în final, după acest program de recuperare, pot să se integreze înapoi în societate. Să nu uităm, foarte important e şi factorul emoţional, adică în familie, în societate, nu e tot una să-l avem pe cel drag al nostru într-un scaun cu rotile sau cu dizabilităţi sau să-l reintegrăm în societate şi să-l avem ca pe un membru al familiei, exact ca şi înainte.

MEDIAFAX: Cum putem ajuta noi în momentul în care asistăm la instalarea unui episod de AVC?

Lucian Mărginean: În primul rând, recunoaşterea semnelor şi neîntârziat sunat la 112. Automat, serviciul de ambulanţă, SMURD, serviciul de urgenţă va trimite acel echipaj care va identifica semnele, adică va duce pacientul către centrul cel mai apropiat capabil să-l preia, iar de aici practic, rolul dumneavoastră se termină, al oamenilor din jurul pacientului. E foarte important ca pacientul atunci când e singur să conştientizeze, pentru că aşa cum am spus, sunt primele semne, ele cresc exponenţial. Ajunge în faza în care nu mai e capabil să sune şi atunci s-ar putea să fie tardiv, fiind găsit singur într-un loc. Să fie găsit după şase, şapte, opt ore, probabil e trecută sau extinsă fereastra terapeutică fără a se mai putea face ceva. E bine să sune imediat ce are prima simptomatologie, aşa cum am spus anterior, preferăm ca sistem medical, nu noi, universal, să avem şapte, opt pacienţi care doar au mimat stroke-ul, să fie al nouălea pe care îl salvăm. E foarte important să nu neglijăm primele semne pentru că dezastrul neurologic care se produce este major, impresionant.

MEDIAFAX: Cifrele mortalităţii prin AVC sunt unele îngrijorătoare. Cum consideraţi că se poate diminua acest procent?

Lucian Mărginean: Da, cifrele sunt realmente îngrijorătoare, atât pe plan mondial, cât şi pe plan naţional. Acum prin acţiunile desfăşurate la nivelul Societăţii Române de Neuroradiologie şi Radiologie intervenţională, prin tot ceea ce încercăm să mişcăm în România, s-au făcut paşi importanţi prin demararea unor programe naţionale, prin crearea de noi structuri medicale, pentru că aici vorbim şi de un deficit de resursă umană, nu avem suficient de mulţi oameni pregătiţi care să desfăşoare astfel de activităţi. Aşa cum am zis, cifrele sunt impresionante şi în continuă creştere. Pentru că să nu uităm, cauzele AVC-ului vin ca o consecinţă a modernismului vieţii noastre. Comorbidităţile sau bolile asociate, hipertensiunea, diabetul zaharat, dislipidemiile sau, ca să înleţeagă lumea, tensiunea arterial, bolile de zahăr, diabetul, bolile în care avem colesterolul mare, toţi aceştia sunt factori importanţi care pot să genereze sau este un teren propice pentru a dezvolta un AVC. Mai mult decât atât, stresul cotidian. Trăim într-o lume atât de agitată, cu un stres fără un program de regim alimentar sau de viaţă echilibrat. Şi cu toate acestea, vreau să menţionez că avem pacienţi la vârste foarte fragede. Am avut pacienţi de 22-23 de ani pe care nu putem să-i incriminăm că au un regim de viaţă cu modificări de colesterol majore, fără activitate fizică şi totuşi apar. Există şi încărcătura genetică, cu acele modificări de coagulare care pot să apară, adică modificări de sânge şi ar fi bine ca fiecare pacient în momentul în care ştie că are o problemă medicală, să urmeze foarte strict sfaturile medicului curant, pentru că multe dintre aceste boli asociate pot să genereze sau să fie un teren propice pentru apariţia infarctului cerebral.

MEDIAFAX: Îngrijorătoare este şi creşterea incidenţei AVC-ului în rândul tinerilor. Care credeţi că e motivul care a dus la această situaţie?

Lucian Mărginean: Îmi e foarte greu să vă răspund la întrebarea aceasta, rămânem surprinşi, chiar am avut o discuţie recent şi cred că am ajuns prin tehnica de diagnostic şi prin modalităţile în care putem identifica anumite boli să tratăm morţile subite, acum mulţi ani se vorbea de moartea subită în care nu se ştia de ce a murit. Acum parte din ele le identificăm. În ceea ce priveşte incidenţa în rândul tinerilor, cred că e vorba şi de un regim alimentar, probabil. Vreau să cred că regimul de viaţă la un tânăr nu e încă atât de supus stresului cotidian, unei munci istovitoare în care neglijează tot ce înseamnă alimentaţie, activitate fizică. Şi totuşi rămânem surprinşi că apar la vârste foarte tinere.

MEDIAFAX: Care e situaţia zonei de tratament în România?

Lucian Mărginean: Aşa cum am menţionat, partea de tratament, şi încă o dată vreau să subliniez, e vorba de un tratament multidisciplinar, e vorba de o echipă. O echipă care trebuie formată şi aici vreau să menţionez că Târgu Mureş ca şi centru de excelenţă în stroke, a primit această acreditare oarecum de către un centru consacrat din Europa Vall d'Hebron din Barcelona, noi încercăm practic nu să inventăm roata, ci să preluăm de la ei, să nu trecem prin aceleaşi greşeli până când putem oferi o terapie la cel mai înalt standard. În ultimii ani s-au făcut eforturi majore prin alocarea de sume importante pentru tratamentul acestor pacienţi. Şi aici mă refer atât la partea de tromboliză, cea în care spuneam că se topeşte acel cheag de sânge, cât şi la partea de trombectomie, scoaterea cheagului de sânge din cap. Să nu uităm că anul trecut, aproape fiecare judeţ din ţară are câte un centru de stroke care poate să primească urgenţele şi să înceapă terapia neurologică de tromboliză, de topire a cheagului de sânge.

Pe partea de trombectomie suntem încă oarecum limitaţi, dar există eforturi majore de extindere. Aceste eforturi depind, aşa cum am spus, de infrastructură, de prezenţa unor aparate speciale, nişte angiografe, cu care au început să se doteze foarte multe spitale, resursa umană şi, nu în ultimul rând şi foarte important, finanţarea. Am avut nişte întâlniri la Palatul Parlamentului cu factori importanţi de decizie, guvernamentali, în care am chemat şi au fost prezente voci foarte importante în ceea ce înseamnă gestionarea infarctului, accidentului vascular cerebral ischemic în lume, unde s-a demonstrat că, practic, alocând bani pentru un pacient care beneficiază de această trombectomie mecanică, bani care nu sunt puţini, dar nu sunt nici mai mult nici mai puţin decât în Cehia, Olanda, SUA. Sunt aceiaşi bani, acelaşi preţ pentru toate dispozitivele.

Alocând aceşti bani, practic primul impact este că apare o cheltuială majoră. Bun, dar s-a demonstrat că această cheltuială majoră reduce mult costurile şi aduce o economie în bugetul ţării, pentru că acel pacient care e reintegrat în societate, lăsând la o parte impactul emoţional, e reintegrare în societate, el nu beneficiază de tot acel suport social, cu tot felul de pensii, îngrijitori. Dacă cuantificăm toate acestea în mai puţin de un an jumătate suportul social e mult mai mare financiar, decât alocarea unor bani care pot susţine financiar aceste activităţi, în final, pe termen lung, pentru că sunt pacienţi care rămân cu dizabilităţi zeci de ani. Practic facem o economie. Se pare că s-a înţeles la nivel mult mai înalt şi încep să apară posibilitatea unei finanţări mult mai bună pentru aceşti pacienţi. Eu sper ca în foarte scurt timp să putem dezvolta această reţea, este o problem aşa cum am spus şi formarea resursei umane vom avea centre de pregătire gestionate de Societatea de Neuroradiologie şi Radiologie Intervenţională, unde să pregătim tineri medici care să poată desfăşura activităţile în diverse teritorii. Dacă ne gândim undeva la o populaţie de un million de oameni, aproximativ 200 beneficiază de trombectomie sau de tratament în ţările civilizate. Asta înseamnă că noi în România la cei 19 milioane cred că suntem, ar trebui să avem undeva la peste 3.800 de astfel de pacienţi pe care să-i putem trata. Din păcate pare impresionantă cifra ca şi alocare de fonduri, dar dacă urmărim evoluţia lor post eveniment medical s-ar putea să genereze o cheltuială imensă prin susţinerea lor şi nealocarea acestor bani care pot să genereze terapia şi reintegrarea pacientului în societate.

MEDIAFAX: Cum ne poziţionăm în sensul centrelor de diagnostic, raportat la restul statelor europene?

Lucian Mărginean: Ca şi parte de diagnostic avem infrastructura, dar aşa cum am zis, partea de diagnostic e un segment, e foarte important. Centre de diagnostic avem. Aici iar încercăm să implementăm metode de diagnostic cât mai rapide. De exemplu, la noi, la Târgu Mureş, s-a implementat un nou soft, program de diagnostic, care practic preia imaginile computer-tomografiei făcute şi le primim direct pe telefon unde putem să vedem ţesutul neuronal salvabil, deci nu cel pe care l-am pierdut deja. E un prim pas în care noi avem această argumentare a necesităţii tratamentului şi foarte curând vom avea toate centrele din jurul nostru, adică în momentul în care apare o alertă pentru stroke, să primim direct imaginile să ştim dacă pacientul e viabil. Aici e foarte important.

Câteodată populaţia tinde să - nu ştiu să folosesc termenul - să mintă, dar în ideea în care pacientul lor nu e preluat atunci vor să spună: „da, evenimentul a survenit de o oră, două”. Iar o extindere a ferestrei terapeutice s-ar putea să ducă la o transformare hemoragică care să fie dezastruoasă.

De aceea e bine ca pacientul sau cei din jurul lui să ne dea repere exacte orare. Pentru că aşa cum am spus, avem o fereastră terapeutică, depinde să ne încadrăm foarte bine în ea, iar chiar dacă vrem să facem bine pacientului, noi putem face şi acea tromboliză şi acea trombectomie, dar dacă apare la distanţă după debutul evenimentului, ea poate genera ulterior o hemoragie care să fie devastatoare. Şi atunci de multe ori ne legăm de nişte repere orare, întrebăm ce făcea pacientul, la ce oră era, ce era la radio, ce era la tv atunci, ca să putem avea aceste repere. Partea de diagnostic, pentru că o să revin aici, e foarte importantă pentru că ne identifică exact leziunea şi posibilitatea de a-l salva. Acest soft de care vă spuneam, practic ne dă posibilitatea de a avea datele oriunde, oricând.

Ca să fac o paranteză, cei din Vall d'Hebron, folosesc deja de mai mult timp ( soft-ul, n.r), e banal, ca şi WhatsApp-ul, în momentul în care ai alerta pentru stroke, ai direct imaginile, ai datele clinice şi vezi exact starea creierului. În momentul acela poţi da acceptul, da, e un pacient eligibil şi se mobilizează toată echipa. Pentru că noi până la urmă, suntem o echipă care lucrăm, sau nu putem fi de gardă, suntem disponibili 24/7 atât cât putem, acum se lucrează la a avea o linie de garda oficială, în rest până acum am lucrat într-un voluntariat şi lucrăm în continuare în voluntariat, am acoperit 99% din situaţiile de infarct cerebral, doar că, aşa cum am zis, partea de diagnostic, acel soft care ne dă structura şi situaţia reală a creierului, ne ajută foarte mult să luăm decizia terapeutică.

MEDIAFAX: Ce mesaj aţi avea pentru cei de acasă în sensul prevenţiei?

Lucian Mărginean: Primul mesaj, dacă vorbim de prevenţie este de a respecta controalele medicale şi mai ales indicaţiile medicului terapeut în diverse boli. Adică dacă pacientul se ştie cu o anumită patologie, cu o anumită boală, să fie foarte riguros în ceea ce medicul care îl tratează îi recomandă. Pentru că a neglija o terapie, într-un pacient, de exemplu, cu profil lipidic, adică cu grăsimile crescute în sânge, chiar dacă el se simte bine, medicul respective ştie de ce i-a prescris şi ce doză i-a prescris tocmai ca să evite apariţia unui astfel de eveniment. Atunci, primul lucru este o seriozitate şi o rigurozitate în terapia prescrisă de către medicii curanţi. Al doilea punct ar fi foarte important ca atunci când oricare dintre noi are lângă el sau vede o persoană care dă primele semne de AVC şi, să nu uităm de acel acronim FAST- faţă, amorţeală, stâlcirea vorbirii, e timpul să sune, să sune automat la un serviciu specializat de urgenţă, în speţă 112, iar dacă e singur, pentru că sunt şi situaţii dintr-acestea, să acţioneze cât mai repede, să sune atât cât poate, pentru că boala va duce, sau mă rog, simptomatologia, la acea afazie în care pacientul nu mai e în stare să sune.