Serviciile medicale la cerere se plătesc, pentru acestea nu se dau reţete compensate - proiect

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) a publicat pe site proiectul de Ordin al ministrului Sănătăţii şi al preşedintelui CNAS pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012

Elementele de noutate din normele metodologice de aplicare a contractului-cadru sunt cuprinse în referatul privind aprobarea ordinului comun al Ministerului Sănătăţii şi Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, una dintre ele fiind menţionată explicit pentru "a nu exista neînţelegeri", a declarat, joi, pentru MEDIAFAX, directorul general al CNAS, Dorin Ionescu.

"În cazul serviciilor medicale efectuate la cererea asiguraţilor, s-a prevăzut explicit că niciun furnizor de servicii medicale nu poate elibera bilete de trimitere sau prescripţii medicale utilizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate ori decontate de casele de asigurări de sănătate, aceste servicii fiind acordate în afara sistemului de asigurări sociale de sănătate. Deşi erau prevăzute şi în Legea sănătăţii, medicii nu înţelegeau, aşa că am făcut precizarea explicit. Serviciile medicale la cerere se plătesc", a precizat Ionescu.

Începând cu data implementării sistemului cardului naţional de asigurări sociale de sănătate, furnizorii de servicii medicale vor avea obligaţia de a solicita acest document titularilor. În caz contrar, serviciile acordate nu vor mai fi decontate, cu excepţia celor prevăzute în pachetul minimal (urgenţe medico-chirurgicale, boli cu potenţial endemo-epidemic la nivelul spitalelor, în ambulatoriu şi imunizările, urmărirea sarcinii şi lăuziei).

Potrivit proiectului, pentru creşterea transparenţei, casele de asigurări de sănătate au obligaţia să afişeze pe site-urile lor, pe lângă valorile contractelor furnizorilor de servicii medicale, şi punctajele aferente tuturor criteriilor pe baza cărora s-a stabilit această valoare (pentru segmentele de asistenţă medicală la care sunt prevăzute astfel de criterii).

Medicii de familie au obligaţia să editeze datele medicale minime ale asiguraţilor înscrişi pe lista proprie în cardul naţional de asigurări sociale de sănătate al acestora, la prima prezentare a asiguratului şi ulterior să actualizeze aceste date, odată cu implementarea cardului naţional.

Schimbarea medicului de familie se face pe baza cererii de transfer, conform unui model standardizat la nivel naţional.

De asemenea, proiectul prevede că, pentru evaluare clinică şi paraclinică, prescrierea tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolnavilor cu afecţiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează pentru un bolnav cu una sau mai multe afecţiuni cronice o consultaţie şi prescripţiile medicale aferente, trimestrial, respectiv lunar, în funcţie de schema de monitorizare a fiecărei boli cronice.

Pentru evaluarea clinică şi paraclinică a bolnavilor cu afecţiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează o consultaţie pe trimestru pentru un bolnav cu una sau mai multe afecţiuni cronice dacă acesta, în trimestrul respectiv, nu a beneficiat de nicio consultaţie în condiţiile prevăzute.

Pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, perioadele pentru care pot fi prescrise medicamentele sunt de 30/31 de zile. Pentru bolnavii cu boli cronice stabilizate şi cu schemă terapeutică stabilă, medicii de familie pot prescrie medicamente pentru o perioadă de până la 90/92 de zile inclusiv. Pentru bolnavii care sunt incluşi în "Programul pentru compensarea în procent de 90% a preţului de referinţă al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de până la 700 lei pe lună", medicul de familie prescrie inclusiv medicamente ca o consecinţă a actului medical prestat de alţi medici aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pe baza scrisorii medicale, pentru o perioadă de până la 90/92 de zile. Această prevedere a avut în vedere acoperirea întregii perioade necesare tratamentului acestor bolnavi, se arată în referatul CNAS la proiectul privind normele metodologice.

De asemenea, pentru consultaţiile acordate pacienţilor din grupa de vârstă de peste 60 de ani se majorează punctajul acordat, la acelaşi nivel cu cel pentru grupa de vârstă 0 - 3 ani, pentru o abordare unitară similară cu cea de la nivelul asistenţei medicale primare şi punctaj egal la grupe de vârsta cu nevoi medicale asemănătoare ca volum şi complexitate.

Casele de asigurări de sănătate suportă contravaloarea a maximum două consultaţii pentru cazurile cu diagnostic deja confirmat, la externare, sau pentru cazurile care necesită urmărirea evoluţiei sub tratament a pacientului în ambulatoriu.

Pentru fitoterapie şi homeopatie, casele de asigurări de sănătate decontează maximum două consultaţii pentru fiecare caz/diagnostic.

Serviciile conexe actului medical furnizate de psihologi şi logopezi (ce fac obiectul contractelor încheiate de casele de asigurări de sănătate cu medicii de specialitate) vor putea fi raportate de medicii de specialitate şi decontate de casele de asigurări de sănătate la nivelul unui punctaj mediu pe zi. Lista specialităţilor medicale care pot raporta servicii conexe s-a extins, pe lângă medicii oftalmologi, neurologi şi psihiatri fiind introduşi şi medicii cu specialitate oncologie medicală, boli metabolice pentru bolnavii cu diabet zaharat, medicii de specialitate din ambulatoriul spitalelor clinice care monitorizează starea post-transplant şi bolile rare, medicii cu specialitate nefrologie pentru starea predializă.

În asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice, pachetul de servicii a fost reconfigurat în sensul operării unor modificări în denumirea anumitor servicii, cum ar fi introducerea sau excluderea unor servicii medicale paraclinice. De exemplu, a fost introdusă ecografia transvaginală, dar a fost exclusă osteodensitometria Wholebody.

Valabilitatea biletelor de trimitere este de 30 zile calendaristice de la data emiterii acestora, excepţie făcând cele pentru efectuarea de investigaţii paraclinice specifice pentru afecţiunile cuprinse în unele programe naţionale de sănătate, diabetul şi bolile de nutriţie, precum şi cele pentru afecţiunile oncologice, care au valabilitate de până la 90 de zile calendaristice, cu condiţia ca şi medicaţia să fi fost prescrisă pentru acelaşi interval de timp.

Pentru celelalte boli cronice, valabilitatea biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice este de până la 60 de zile. În 10 zile de la emiterea biletului de trimitere, asiguratul are obligaţia să se programeze la un furnizor de servicii paraclinice, în boli metabolice pentru bolnavii cu diabet zaharat, medicii de specialitate din ambulatoriul spitalelor clinice care monitorizează starea post-transplant şi bolile rare, medicii cu specialitate nefrologie pentru starea predializă.

De asemenea, formularele cu regim special care se întocmesc în trei exemplare - biletele de trimitere pentru ambulatoriul de specialitate clinic, biletele de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice, biletele de internare, prescripţiile medicale - vor avea inscripţionat codul de bare aferent seriei şi numărului formularelor respective, pentru a elimina unele erori umane în ceea ce priveşte introducerea acestor date în sistemul informatic.

Medicii care eliberează bilete de trimitere pentru ambulatoriul de specialitate clinic, bilete de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice, bilete de internare, prescripţii medicale - formulare cu regim special pot să aplice pe acestea codul de bare aferent CNP-ului asiguratului beneficiar, sub forma unor benzi autocolante, pentru a elimina unele erori umane în ceea ce priveşte introducerea acestor date în sistemul informatic, se mai arată în proiect.