Dr. Maria Dede explică problemele respiratorii ale unui pacient vindecat de COVID-19

Pacienţii vindecaţi de COVID-19 nu sunt complet feriţi de problemele respiratorii pe care virusul le poate crea în organism, iar analiza recuperării pacienţilor după ce au trecut prin infecţia provocată de noul coronavirus este una importantă pentru a înţelege mai bine consecinţele acestei boli.

Maria Dede, medic primar pneumologie în cadrul MedLife, a explicat pe larg ce presupune monitorizarea pneumologică a pacientului post-COVID, după externare, în cadrul Conferinţei Anuale MedLife.

Dr. Dede începe prin a spune că trebuie să înţelegem mecanismul bolii, pentru a putea înţelege mai bine pacienţii monitorizaţi.

„Prima parte a bolii presupune intubaţia şi faza simptomatică în care are loc replicarea virală. Marea majoritate se opreşte cu simptomele la acest nivel şi se vindecă sau au doar simptome de căi respiratorii superioare, în timp ce foarte puţini au simptome de căi respiratorii inferioare. În faza următoare, în faza pulmonară, când apare un răspuns imunologic crescut, urmat de o furtună de citokine în faza avansată pulmonară, apare pneumonia severă cu foarte mult geamat, cu scăderea oxigenului şi de aici se selectează cazurile grele, care vor fi intubate şi care fie se vindecă şi vor rămâne cu fibroză, fie, unele cazuri chiar decedează”, spune specialista.

Medicul pneumolog susţine că în prima parte a bolii, un efect important îl are tratamentul antiviral, în timp ce, în a doua parte, un rol important îl are tratamentul antiinflamator. Pe măsură ce răspunsul inflamator creşte, saturaţia scade, iar aceste elemente merg invers proporţional.

Maria Dede spune că este foarte important să se intre cu tratamentul în faza pulmonară iniţială, nu în faza de replicare virală, pentru că imunitatea poate să scadă, iar replicarea virală să crească şi tratamentul trebuie escaladat în nivelul de fază pulmonară avansată.

„Important este că replicarea virală scade, iar contagiozitatea pacientului, după două săptămâni, este foarte scăzută, chiar dacă el are simptome importante, toate se datorează răspunsului inflamator crescut”, explică medicul.

Manifestările respiratorii din COVID-19 cu care pacientul va rămâne după ce va trece prin boală:

- simptome respiratorii

- anomalii obiective ale probelor funcţionale respiratorii

- pneumonie în organizare - care nu înseamnă pneumonia cu care suntem noi obişnuiţi, ci este un fenomen de bronşiolită obliterantă cu pneumonie în organizare şi este precursorul fibrozei pulmonare

- fibroză pulmonară

- bronşiectazii

- boală pulmonară vasculară

- sindromul post-COVID

Simptome respiratorii notabile:

În urma studiilor efectuate pe pacienţii COVID externaţi, aşa cum spune Maria Dede, cele mai îngrijorătoare simptome iniţiale sunt tusea şi dispneea - apar încă de la început şi denotă coborârea virusului din tractul respirator superior în tractul respirator inferior. „Acolo unde avem pneumonie cu instalare rapidă, există o fereastră scurtă între debutul bolii şi debutul dispneei. Aceste simptome amintite sunt cele mai persistente, dispar ultimele şi vor deveni simptomele dominante din sindromul post-COVID.”

Un studiu făcut în Roma pe pacienţi care au fost externaţi, după ce au avut pneumonie, evaluaţi la 60 de zile post-COVID, ne arată un procent crescut al simptomelor respiratorii. Fatigabilitatea este pe primul plan, urmată de dispnee, dureri articulare, dureri toracice, tuse etc.

Modificări ale funcţiei pulmonare în convalescenţa timpurie:

În studiile efectuate pe pacienţii post-COVID, la 30 de zile după externare, s-a constatat că valorile pulmonare nu şi-au revenit complet. Mai mult, la peste 50% dintre pacienţii monitorizaţi, a existat o scădere a forţei muşchilor respiratorii. Important este aici testul de mers 6 minute.

„Testul de mers 6 minute este un test uşor de făcut, chiar şi în ambulator. Pacientul merge 6 minute, apoi se calculează distanţa prezisă, în funcţie de vârstă, greutate şi gen, care arată cât ar fi trebuit să parcurgă. Dacă parcurge mai puţin de 80%, înseamnă că nu funcţionează încă bine din punct de vedere pulmonar şi, mai mult, i se urmăreşte şi saturaţia oxigenului. Dacă există o desaturare cu 5 procente, nu este de bun augur, înseamnă o desaturare importantă sau dacă oxigenul scade sub 90%, este semn că pacientul are nevoie de oxigeno-terapie la domiciliu, evident, cu monitorizare, nu va rămâne pentru toată viaţa. În funcţie de simptome, se monitorizează şi se analizează”, spune medicul pneumolog.

Modificări ale funcţiei pulmonare în convalescenţa tardivă:

Studiile efectuate la trei luni după ce pacienţii bolnavi de COVID-19 au fost externaţi, arată că încă există difuziunea scăzută prin membrana alveolo-capilară la 16% dintre ei. Acest rezultat, la o distanţă mare după vindecare, a fost constatat la pacienţii care au avut D-dimeri crescuţi şi radiografia pulmonară cu modificări importante la internare.

Fibroza pulmonară non-COVID

Doctorul Maria Dede spune că majoritatea cazurilor de fibroză pulmonară non-COVID se rezolvă în timp, iar 70% dintre pacienţi ajung să aibă funcţie pulmonară şi imagistică aproape normală, în timp ce 25% dintre ei rămân la şase luni cu restricţie persistentă şi fibroză reziduală la CT. Mai mult, fibroza lor nu progresează şi nu apare progresia bolii ca în fibroza pulmonară idiopatică.

Fibroza pulmonară post-COVID

Fibroza pulmonară post-COVID apare la o scală mai mare, deoarece există un număr mai mare de îmbolnăviri, dar apare şi mult mai frecvent decât în alte boli. Maria Dede spune că au fost cazuri publicate în literatura de specialitate care au dezvoltat fibroză în câteva săptămâni, maxim o lună, şi există şi un caz care a ajuns la transplant, în timp ce un alt caz a fost pus pe terapie anti-fibrotică.

„Rareori, apare şi progresia fibrozei în dinamică, lucru care nu se întâmplă în alte afecţiuni, lucru care se întâmplă doar în fibroza pulmonară idiopatică, este o formă a cărei cauză nu o cunoaştem şi care este rapid progresivă, cu deces foarte mare dacă nu se aplică tratament antifibrotic”, explică medicul primar pneumolog.

Maria Dede spune că istoria naturală a fibrozei post-COVID rămâne să fie scrisă şi trebuie văzut modul în care vor evolua lucrurile. Din acest punct de vedere, ea a analizat datele privind situaţia pandemiei globale, la data de 15 noiembrie 2020, când, în toată lumea, existau peste 54 de milioane de cazuri. „Ipotetic vorbind, dacă 10% dintre aceşti pacienţi fac SDRA (sindromul de detresă respiratorie acută), înseamnă 5.4 milioane de oameni, dar dacă 10% dintre ei fac fibroză, înseamnă 540.000, ceea ce e foarte mult, mai ales că lucrurile sunt încă în evoluţie.”

Sunt studii care evaluează funcţia pulmonară şi caracteristicile fiziologice la pacienţii supravieţuitori COVID. Spre exemplu, pe un studiu efectuat în China, s-a arătat că 71% dintre pacienţii monitorizaţi aveau fibroză pulmonară interstiţială, la 3 luni de la vindecare. Specialista spune că este nevoie de o urmărire a acestor pacienţi, iar acolo unde există fibroză, urmărirea se face la 3-6-9 şi 12 luni, faţă în faţă, cu monitorizări telefonice printre. Foarte importantă este funcţia pulmonară şi evaluarea CT, pe lângă testul de mers 6 minute, testele de analiză şi testele prin care se arată dacă pacienţii au dezvoltat anticorpi sau nu. Cei care vor avea anomalii la controlul de la 6 şi 12 luni, vor rămâne în continuare în monitorizare următoarele luni.

La momentul actual există 3849 de studii COVID. Doctorul Maria Dede spune că sunt studii în derulare cu Pirfenidona şi Nintedanib, în fibroza post-COVID. „Sunt cele două molecule antifibrotice care la noi în ţară au indicaţie în fibroza pulmonară idiopatică, acea formă severă de fibroză la care decesul este foarte mare, în aproximativ 2 ani, dacă pacienţii nu efectuează tratament. Ele se studiază acum în fibroza post-COVID. Evident, scopul este de a urmări funcţia pulmonară şi din punct de vedere radiologic, evoluţia leziunilor.”

Boala vasculară pulmonară în COVID-19

Boala vasculară pulmonară în COVID-19 apare prin leziunile endoteliale determinate de infecţia virală şi prin efectul procoagulant cu apariţie de trombembolism pulmonar în formele severe de COVID, şi se poate solda cu hipertensiune arterială pulmonară. Apare mult mai frecvent la pacienţii cu leziuni endoteliale preexistente (hipertensiune arterială şi diabet zaharat).

Sindromul post-COVID

Sindromul post-COVID presupune un întreg panel de simptome, aşa cum explică pneumologul. Au fost studii în acest sens (113 pacienţi din Olanda şi Belgia au fost spitalizaţi pentru COVID-19 şi evaluaţi la 90 de zile de la debutul primelor simptome) şi s-a constatat că încă există simptome. Cele mai frecvente sunt fatigabilitatea şi dispneea. 55% dintre pacienţi au cel puţin 3 simptome şi numai 0,7% nu mai prezintă niciun simptom. „COVID-19 este o boală care scade calitatea vieţii şi care lasă simptome care de multe ori ne încurcă”, spune Maria Dede.

Evaluarea pacienţilor post-COVID cu pneumonie

Evaluarea pacienţilor post-COVID cu pneumonie presupune pacienţi COVID cu o pneumonie confirmată clinico-radiologic şi pacienţi care au avut TEP (tromboembolism pulmonar) în cursul afecţiunii COVID. „Nu se recomandă urmărirea de rutină a pacienţilor COVID care nu au avut pneumonie sau care au avut rezoluţie pulmonară completă, să spunem forme uşoare de pneumonie, cu rezoluţie completă imagistică la externare. Pacienţii care au simptome persistente după externare sau în agravare sau simptome noi, pe care nu le-au mai avut anterior, după externare, şi care nu au tendinţa să dispară, trebuie să contacteze medicul de familie, fie să se adreseze serviciului de urgenţă”, precizează medicul specialist.

Care sunt riscurile de complicaţii pulmonare post pneumonie COVID-19

Principalele complicaţii pulmonare post pneumonie COVID-19 sunt fibroza pulmonară şi boala pulmonară vasculară. Acestea apar de obicei la pacienţii care au avut nevoie de internare în unităţile de terapie intensive, la cei care au nevoie de terapie cu oxigen la domiciliu sau tratamente cu CPAP sau BiPAP, sau la pacienţi fragili la externarea din spital.

Obiectivele monitorizării după pneumonia COVID-19

Obiectivele monitorizării acestor pacienţi sunt acelea de a identifica complicaţiile după externare, pe termen scurt sau lung (cele mai grave fiind fibroza sau boala vasculară pulmonară).

„Pacientul este posibil să nu fi avut boală vasculară pulmonară pe perioada internării, dar trebuie să ne gândim la ea şi după externare, dacă pacientul devine dispneic, hipoxemic. Plus de asta, trebuie să gestionăm nevoile acute ale pacienţilor - respiraţie, necesarul de oxigen, reabilitarea respiratorie, îngrijirea paliativă şi nevoile psihosociale. Este important de avut în vedere şi faptul că la pacienţii cu pneumonie recuperaţi este nevoie doar de radiografie”, completează doctor Dede

.

Alte obiective presupun:

- Optimizarea resurselor medicale combinate cu evaluarea virtuală (economiseşte timp, cât şi resurse economice, de a nu efectua inutil investigaţii/radiografii pacienţilor care pot fi evaluaţi telefonic şi care se simt bine)

- Identificarea şi gestionarea corectă a pacienţilor cu boli respiratorii preexistente nediagnosticate anterior

- „Evaluarea holistică post COVID-19” a nevoilor pacientului

Ce presupune evaluarea holistică

Doctor primar pneumolog Maria Dede explică ce presupune evaluarea holistică făcută de un specialist, în cazul pacienţilor vindecaţi de COVID-19:

●      Evaluarea şi gestionarea dispneei

●      Trimitere către reabilitare respiratorie - „este necesară la toţi pacienţii care au stat la terapie intensivă”

●      Evaluare psiho-socială - „să nu uităm că pacienţii fac adevărate atacuri de panică”

●      Evaluarea anxietăţii şi a fatigabilităţii

●      Evaluarea disfuncţiilor respiratorii

●      Gestionare tusei post virale

●      Posibilitatea unui nou diagnostic de tromboembolie venoasă

●      Evaluarea complicaţiilor post terapie intensivă - sarcopenie, deficit cognitiv şi stresul posttraumatic

Monitorizarea pacientului după pneumonie uşoară şi medie COVID-19

„Dacă pacientul a avut o formă de pneumonie uşoară sau medie, este suficient un control la trei luni de la externare, iar în acest interval poate să fie doar control telefonic. Dacă controlul este normal va fi urmărit de medicul de familie, iar dacă radiografia este anormală, va face nişte investigaţii suplimentare, pentru a vedea de ce sunt modificări radiologice: probe funcţionale respiratorii, CT toracic, test de mers 6 minute, ecografie cardiacă. Dacă a avut diagnostic de trombembolism pulmonar când a fost internat va urma evaluarea protocolului de TEP”, spune specialistul.

Monitorizarea pacientului după pneumonie severă COVID-19

În primele 4-6 săptămâni, pacientul va fi evaluat telefonic sau faţă în faţă, dacă va fi cazul. Apoi, se va face evaluarea holistică şi se va lua în considerare existenţa TEP. La 3 luni după externare, pacientul va fi evaluat faţă în faţă de specialist. Întrevederea nu cuprinde doar o radiografie simplă, ci un panel mai extins cu:

●      evaluare funcţională respiratorie

●      protocol de monitorizare TEP (dacă a avut TEP)

●      test de mers 6 minute

●      evaluare holistică

●      examen bacteriologic al sputei (dacă pacientul expectorează)

●      ecocardiografie (unde este cazul)

●      CT toracic - (dacă modificările sunt de tip interstiţial, pacientul trebuie direcţionat către un specialist în fibroza pulmonară, iar dacă sunt modificări vasculare pulmonare, trebuie direcţionat către un specialist de hipertensiune pulmonară).

Monitorizarea pacienţilor care au avut TEP în contextul COVID-19

„Starea de hipercoagulabilitate are o durată nedefinită după această infecţie. Medicul trebuie să oprească tratamentul cu anticoagulante după 3 luni, dacă pacientul nu are hipertensiune pulmonară sau boală tromboembolică cronică semnificativă reziduală”, spune doctorul Dede.

La pacienţii cu TEP care rămân simptomatici, tratamentul continuă, dar se monitorizează cu:

ecografie cardiacă, scintigrafie ventilaţie-perfuzie (cu precauţie la cei care au fost ventilaţi sau care au rămas cu leziuni importante pe plămâni, deoarece poate să-i afecteze suplimentar) şi

CT torace cu substanţă de contrast conform protocolului de TEP.

Alte aspecte de urmărit post-COVID

Pacienţii COVID nu sunt afectaţi doar pulmonar, ci afectarea este multisistemică şi presupune, în funcţie de comorbidităţile preexistente şi evoluţia pe perioada spitalizării, ca pacienţii să fie urmăriţi şi trimişi către specialişti pentru:

●      evaluare renală

●      evaluare cardiacă

●      evaluare cognitivă

●      evaluare psihiatrică

●      evaluare fizică (mai ales la cei care au stat mult timp la ATI) analiza de coinfecţii cu alte microorganisme, cum ar fi aspergiloza invazivă sau CMV (herpes virusul uman de tip 5).

Pacienţii care au sindromul post-COVID externaţi

Până la 50% dintre pacienţii recuperaţi de COVID, externaţi, au simptome sindromului post-COVID: fatigabilitate, dispnee, artralgii, cefalee, dureri toracice, disfuncţii cognitive. Doctorul Maria Dede spune că sindromul poate persista câteva luni şi scade calitatea vieţii. Cauza sindromului post-COVID se consideră a fi descărcarea prelungită de cytokine pro şi antiinflamatorii. La externare, se recomandă dozarea proteinei C reactive. Pentru pacienţii care au proteina C reactivă crescută şi au sindrom post-COVID important, se ia în calcul:

●      cură de corticoterapie la domiciliu, în doză descrescândă

●      acizi graşi Omega 3

●      melatonină

●      multivitamine care includ Vitamina D, în doza adecvată

Articolul face parte din campania MedLife Facem România bine.